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安顺市2023年度规上工业企业

对外科技合作后补助申请表

申请单位:

申请日期：

联 系 人 ：

联 系 电 话 ：

安顺市科学技术局制

填 表 说 明

1.申请书填写内容及提供资料须保证其真实性和完整性。

2.申请单位自行填写打印本表。

3.表内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。

4.填写此表时须字迹清晰、符号正确、书写工整，易于辨认。

5．安顺市科学技术局联系电话: 0851-33232887。

一、基本情况

申请单位基本情况
单位名称
组织机构代码
单位性质
单位地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
电子邮箱
联系人
联系电话
电子邮箱
申报项目是否获得或申请贵州省科技创新券支持	是

否	项目名称及发放（申请）额度（万元）
技术合同基本情况
项目名称
技术领域
合同类别	技术开发 技术转让 技术许可
合同买方
合同卖方
技术合同认定单位名称	（ ）技术合同认定登记站
技术合同认定批准登记号
合同执行期	至	合同实际完成时间
合同总金额
技术交易额
申请补助金额

二、技术合同完成情况

1．合同的主要工作内容（限1000字）	完成情况

2．合同的主要技术指标	完成情况

3．合同工作成果指标	完成情况

4．合同执行期内项目预计达到的经济效益指标	完成情况

5．合同约定的其他事项	完成情况
三、审核意见

申请单位意见

法定代表人（签章）： 公 章 年 月 日
县区科技管理部门初审意见

负责人（签章）：

公 章

年 月 日
专家组审核意见

专家组（签字）：

年 月 日
市科技局审核意见

负责人（签章）：

公 章

年 月 日